关于印发《连云港市卫生健康委高血压综合防控惠民工程项目实施方案》的通知

各县区卫生健康委（社会事业局）、委属有关单位、委机关有关处室：

为做好连云港市高血压综合防控惠民工程项目工作，根据市政府办公室《关于印发连云港市高血压综合防控惠民工程实施方案的通知》(连政办发〔2021〕24号)，经研究，制定《连云港市卫生健康委高血压综合防控惠民工程项目实施方案》，现印发给你们，请根据本地、本单位和部门职责，认真抓好落实。

连云港市卫生健康委员会

2021年11月19日

连云港市卫生健康委高血压综合防控惠民工程项目实施方案

根据市政府办公室关于印发的《连云港市高血压综合防控惠民工程实施方案》，结合实际情况，制订本实施方案。

一、目标任务

2021年，全市按照基本公共卫生服务规范管理高血压患者38万人，启动高血压综合防控惠民工程项目试点；2022年起，全市全面实施高血压综合防控惠民工程项目，管理高血压患者数稳步提升。到2025年底，全市高血压患者规范管理率达到70%以上，管理人群血压控制率达到60%，脑卒中发病率降到全省较低水平。

二、工作内容

（一）做好高血压患者筛查登记。

1、推进高血压患病筛查。基层医疗卫生机构要结合65岁以上老年人、慢性病患者年度体检或组织专门检查，对辖区内35周岁以上的居民进行高血压筛查。对筛查确诊高血压患者，免费开展同型半胱氨酸检测，并做好登记建档。将所有高血压患者纳入智能管理体系（POCTIP）进行全方位全生命周期管理。

2、落实首诊测血压制度。各级医疗卫生机构要对所有首诊35周岁及以上居民测量血压，并按规定做好记录。同时，要引导不同类型高血压患者开展个性化检测，将患者精准分层纳入“筛、防、治、管、研”融合的慢病与健康管理服务体系。

3、引导居民自测血压。推进城乡社区家庭医生工作室、网格员健康驿站、特定场所和公共场所健康加油站等建设，配备血压计和宣传知识卡等智能化健康服务设施设备，为居民测量血压提供便利。鼓励居民通过家用健康监测设备，开展血压自测。

（二）开展高血压患者签约服务。

1、健全高血压签约服务体系。市、县级医疗机构要安排心脑血管疾病相关专业医师下基层，为家庭医生开展高血压患者签约服务提供技术支持，原则上医联体内每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心都有一名上级医师担任技术顾问。加大基层特色科室孵化力度，加快心脑血管类基层特色科室培育建设。发挥基层“健康管理协调员（HMC）”作用;衔接“筛、防、治、管、研”一体化健康服务全程，从技术和管理上辅助家庭医生和各级医生实现医防融合。

2、开展高血压个性化签约服务。基层医疗卫生机构要将高血压患者作为重点对象，优先纳入家庭医生签约服务范围。根据高血压患者健康管理需要，积极应用《江苏省家庭医生签约服务项目库》，合理制定多种可供选择的家庭医生高血压个性化签约服务包，使高血压患者在免费享受基本公共卫生服务基础上，其个性化服务需求（如精准药物治疗、精准营养补充等）尽可能得到满足。

3、完善高血压签约服务支持政策。在医联体内探索建立上下医疗机构相衔接的药品供应保障模式，使高血压患者在上级医院治疗用药在基层医疗卫生机构尽可能提供。合理确定惠民工程项目相关治疗药物考核指标。上级医院应为基层预留不低于20%比例专家号源，供家庭医生上转签约患者使用，并为转诊患者提供绿色通道。家庭医生可按规定对高血压患者开具1-3个月长期处方，并协助符合条件的患者申报医保慢性病待遇。完善惠民工程项目相关治疗药物医保报销政策，减轻患者医药费用负担。

（三）推行高血压医防融合管理。

1、做实基本公共卫生服务。基层医疗卫生机构将确诊高血压患者纳入基本公共卫生服务项目，建立或更新健康档案，按规范要求进行随访评估、分类干预、健康体检；对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面的随访，每年进行1次较全面的健康检查；对于65岁及以上高血压患者，同时做好老年人健康管理工作，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。

2、规范高血压药物治疗。基层医疗卫生机构要按照《国家基层高血压防治管理指南（2020）》、《高血压分级诊疗服务技术方案》等，在上级医院指导下，为高血压患者制定规范化药物治疗方案。对既往参加H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目的患者，原则上仍按原有方案治疗。对新参加高血压综合防控惠民工程项目的患者，由临床医生根据患者病情，按照相关防治管理指南、诊疗服务技术方案，选择惠民工程药物或其他适宜药物进行治疗。

3、实施高血压综合管理。基层医疗卫生机构要做好基本公共卫生服务项目高血压患者随访，加强患者用药不良反应和血压、并发症及合并疾病监测，根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式；要及时将超出诊治能力的患者转诊至上级医院，并做好后续跟踪随访。上级医院要加强对基层高血压防治工作培训指导，将符合指征的高血压患者转回基层，由家庭医生纳入管理。鼓励高血压患者到有条件的医疗机构开展维生素、肾素、醛固酮及相关基因检测，由临床医生根据检测结果调整精准诊疗和预防方案，形成全程健康管理服务链条。

（四）普及高血压防治健康教育

1、加强健康教育工作。各级医疗卫生机构发放的健康教育印刷资料、播放的健康教育音像资料、设置的健康教育宣传栏应包含一定比例心脑血管疾病防治知识内容；每年至少要开展一次高血压和脑卒中防治公众健康咨询服务，举办一场高血压和脑卒中防治知识讲座。要创新健康教育方式，利用新媒体，面向公众开展形式多样的健康教育活动，增强健康教育效果。

2、提倡健康生活方式。依托基本公共卫生服务项目、全民健康生活方式行动和慢性病综合防控示范区建设等多个载体，为居民提供减盐、戒烟、限酒、增加体力活动、控制体重等健康生活方式咨询指导与培训，强化每个人是自身健康第一责任人的意识，引导居民进行自我健康管理，促进健康、文明和科学生活方式养成。

3、开展健康精准干预研究。针对高血压及心、脑、肾等并发症高危人群，科学评价营养代谢及其基因型特征，把握相关疾病的营养代谢病因机制、营养高危因素及其遗传易感危险性，在有条件的医疗机构开展营养与相关疾病的健康教育，开展早期营养筛查、精准营养补充为基础的健康管理，促进疾病预防关口前移。鼓励医联体牵头医院联合基层医疗卫生机构，积极参与国家及省市级慢病防控科研项目，提高整体科研水平。

三、实施步骤

（一）试点阶段（2021年11月－2021年12月）。选择部分县区开展高血压综合防控惠民工程项目试点，建立POCTIP管理平台，总结经验，完善措施。

（二）全面推进阶段（2022年1月－2024年12月）。在全市全面实施高血压综合防控惠民工程项目，动态监测工程进展，确保惠民工程质量。结合县区实际，制定年度目标，逐步推进。

（三）总结评估阶段（2025年1月－2025年12月）。全面总结评估高血压综合防控惠民工程项目实施效果，打造高血压防控连云港模式。

四、保障措施

（一）加强组织领导。市卫生健康委成立高血压综合防控惠民工程项目领导小组和办公室，负责项目组织协调、培训督导和考核评价工作。各县区卫生健康行政部门要对应成立领导小组和项目办，完善惠民工程项目管理制度、责任体系和工作方案。各级医疗卫生机构要把握功能定位、落实工作责任，创新服务模式、提升服务质量。各地各单位要广泛开展社会宣传，通过多种媒体和渠道，做好惠民工程项目宣传工作，积极引导居民主动参与项目管理。

（二）强化考核激励。加大政府购买基本公共卫生服务工作力度，适当提高高血压患者健康管理经费补助标准。家庭医生签约服务费可用于人员薪酬分配且不纳入绩效工资总量。将高血压患者签约率、履约率、血压控制率等指标纳入对家庭医生团队的考核，考核结果与绩效分配挂钩。各县区卫生健康行政部门要将惠民工程项目工作纳入对基层医疗卫生机构考核内容，考核结果与资金补助挂钩。乡镇卫生院要建立对村医的有效考核机制，调动乡村医生参与惠民工程项目工作积极性。

（三）完善信息平台。在区域卫生健康信息化建设的总体框架内，提档升级我市基层综合业务信息系统，完善HIS和公卫系统模块，推广应用推动双向转诊和家庭医生签约系统，建立以高血压综合防控为抓手的POCTIP学习型慢病管理系统平台，建立健全智能化健康管理信息体系，为高血压患者签约、体检、诊断、治疗、随访、转诊等全链条健康管理提供信息化支撑。完善全市高血压、脑卒中发病监测体系，掌握人群心脑血管急性事件发病水平和变化趋势，为科学评价惠民工程项目实施效果提供有效的循证医学证据。